大阪市東住吉区のやまね歯科医院です。お気軽にご相談をお寄せください。

■必須ではありませんが、より詳細に診断するためにできればご記入ください。 １．現在、治療をおこなっている 　　　おこなっている　　　　おこなっていない 　 ２．当院におみえになったのは？ 初めて 前に来たことがある　くらい前 紹介されてきた　：紹介者名 　 ３．痛みはどのくらい前から続いていますか？ 今日初めて　 くらい前から ■写真付きでの無料診断も承っております。ご希望の方は写真を添付してください。 （例） インプラントに変えたいんだけど・・・・ お口の臭いが気になる。でも相談しにくいし・・・ 歯のやにが気になるので綺麗にしたい・・・ 笑顔に自身をもちたい・・・ などなど歯の治療に関することであれば何でも構いません。 お悩みをご記入ください。できる範囲で早目にご回答させていただきます。 * ※歯の相談に不適切だと思われる相談事に関して 　ご回答できないことがありますので予めご了承ください。 *　のついている項目は必須項目です。 名　　前 *　 男 　 女 生年月日 西暦 年月 日 住　　所 〒 　　　　　　　　　　選択してください。 北海道 青森 岩手 宮城 秋田 山形 福島 茨城 栃木 群馬 埼玉 千葉 東京 神奈川 新潟 富山 石川 福井 山梨 長野 岐阜 静岡 愛知 三重 滋賀 京都 大阪 兵庫 奈良 和歌山 鳥取 島根 岡山 広島 山口 徳島 香川 愛媛 高知 福岡 佐賀 長崎 熊本 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 E-Mail * 　 　 　 送信をクリックすると、内容確認メールがお客様に自動で配信されます。 １分以内にメールが届かない場合は、ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽを間違って入力 された可能性がございます。恐れ入りますがお客様より 06-6622-8114　までご連絡ください。 さらに画像を送りたい方はメールに添付をして送信してください。 画像を送る

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